典型案例9——保险合同纠纷案

案情简介

2015年甲某在某保险公司投保了人身保险合同,被保险人为甲某本人,生存保险金受益人为甲某,身故保险金受益人为甲某的妻儿即乙某、丙某、丁某。投保时,保险公司并未要求甲某进行相关体检。2016年甲某身体不适到医院检查,被诊断为乙型病毒性肝炎重度、重症肝炎等疾病。后甲某经医治无效于2016年底死亡。2017年3月7日,乙某、丙某、丁某按照保险合同的约定,以身故保险受益人的身份向保险公司申请身故保险金理赔。但保险公司却以甲某在2013年即已确诊肝炎,投保时未尽如实告知义务为由拒绝赔付。经协商无果后,乙某、丙某、丁某共同委托宽以律师团律师将保险公司告上法庭。

诉讼策略

保险公司主张:保险代理人在甲某投保时向甲某询问了目前或者过去是否患有肝炎、乙肝或丙肝病毒携带等疾病,甲某对询问内容作了否定回答,隐瞒了其在2013年5月被诊断患有乙型病毒性肝炎、急性戊型病毒性肝炎等病症的过往病史,违反了投保人的如实履行告知义务,故保险公司拒绝理赔有合理依据。保险公司向法院提交了甲某于2013年在某医院的诊疗记录,该记录显示2013年甲某因头颈部不自主运动到医院治疗,出院诊断载明“慢性乙型病毒性肝炎”“急性戊型病毒性肝炎”。本律师团队接受当事人委托后,发现保险公司主张甲某在2013年入院治疗的事实确有其事,且证据确凿,我方如果贸然提起诉讼的话败诉的可能性很大。

难道案件还没开始就要放弃吗?这显然不是宽以律师团刻苦钻研的作风。于是代理律师又多次找到丁某,询问了更多的案件细节,又多次研究了案件资料。功夫不负有心人,从丁某口中了解的一个细节让代理律师看到了希望,那就是丁某及家人直到甲某2016年死亡时才知道甲某患有肝炎,在此之前并不知道甲某患有肝炎,也不知道甲某2013年去医院的事,且从没看他吃过与肝炎有关的药。这一细节让代理律师有了新的思路:既然甲某的家人不知道甲某患了肝炎,甲某也一直没有服用治疗肝炎的药,那是否意味着甲某他本人可能根本就不知道自己已经患有肝炎?这是一个大胆的推测,但却具有很强的合理性,因为2013年甲某去医院是为了治疗头颈部不自主运动,而不是治疗肝炎,而出院诊断上所写的“慢性乙型病毒性肝炎”“急性戊型病毒性肝炎”是在最后几项,不细心的人确有没看到的可能。如果甲某的确不知道自己已经患有肝炎,那就不存在投保时的故意隐瞒,保险公司拒赔的理由也就不能成立。

但又如何来证明甲某不知道自己已患肝炎呢?甲某已经去世,这一推测是否真实已经无法核实,这让刚看到一点希望之光的代理律师又陷入黑暗。代理律师又回归到案件证据,希望通过证据再次找到案件的突破口,一遍一遍看,反复研究,终于又看到了希望。

在与委托人充分沟通、反复研读证据资料后,代理律师在内心基本确定甲某在投保时并未谈及身体状况的相关问题,且发现甲某在投保资料上的签名与丁某拿出的甲某在其他文件上的签名有细微的差别,但代理律师并非鉴定专业人员,无法从笔迹上确定这一定不是甲某的签名,甲某的家人也无法确定。但综合案件其他证据以及代理律师走访了解的案件背景、细节,代理律师判断甲某投保时的签名是他人代签。如果签名被确认是他人代签,那么签名所反映的询问内容也就不能表明是甲某的回答,进而就可推翻保险公司关于甲某未如实告知身体状况的这一主张。沿着这一思路代理律师向法院申请对《保险公司电子投保申请确认书》中“投保人签名”栏及“被保险人/法定监护人签名”栏两处“甲某”的签名笔迹进行司法鉴定,经鉴定该两处“甲某”签名笔迹不是同一人所写,该司法鉴定意见推翻了保险公司关于其保险代理人对甲某进行过相关疾病询问的主张,帮助委托人成功获得保险赔偿。

法律文书

 

案件结果

最终法院认定保险公司提交的证据不足以证明其保险代理人对被保险人甲某就《人身保险投保书(电子版)》中被保险人有关情况的询问事项进行了询问和说明,保险公司以甲某未履行告知义务为由拒绝给付保险金的理由不能成立,故判决保险公司于判决生效后十日内向乙某、丙某、丁某给付保险金。后保险公司不服一审判决提起上诉,但二审法院最终维持了原判。

典型意义

随着社会的发展,更多的人在已有社保保险的基础上会选择投保部分商业保险来增强对抗风险的能力,商业保险也越来越受到人们的重视。但由于保险条款专业性强、保险公司、保险代理人操作不规范等原因,保险纠纷的数量也逐渐增多,而因保险公司拒赔引起的纠纷尤其多,本案就是保险公司拒赔引起纠纷。关于投保人如实告知义务的判断是保险合同纠纷中最常见的争议焦点,本案的典型意义在于具备了众多保险合同纠纷的共性。

回顾思考

保险合同纠纷案件具有类型多样、调解和解难度大、事实核查证据少、过错责任认定难的特点。本案属于因保险公司拒赔引起的纠纷,要成功获得保险理赔就必须仔细研究案件事实,不放过任何可疑细节。

我国保险法对投保人的如实告知义务采取“询问告知主义”,也即投保人无需主动告知,在保险代理人询问时有如实告知的义务,而对于保险代理人是否询问的证明责任在保险公司一方。实践中,各大保险公司对投保程序均有详细的流程设置,保险代理人在履行相关投保流程中需要投保人签署多份文书、声明等文件。本案我方的不利因素在于投保人死亡,其无法对投保流程进行陈述,而保险公司一方的保险代理人不仅书面书写了保险经过细节,还出庭作证,证明其对投保人进行过询问,在此情况下我方处于不利地位。但代理律师熟悉保险代理行业,在反复研究证据中发现了投保人字体的前后不一,并以此为着力点,申请了笔迹鉴定,推翻了保险代理人的不实陈述,进而主动出击证明了保险公司并未履行询问义务——皮之不存毛将焉附,没有询问自然也无须告知,从而使案件走向对我方有利的局面。

团队律师在精于钻研的专业态度下,在不利的局面中寻找到关键点,四两拨千斤,反转局面赢得胜诉。这样的经验将律师团队在追求专业、钻研、务实的道路上又推进了一步,而这不仅是律师值得崇敬的地方,也是所有律师终其一生都要为之奋斗的方向。

来源:微信公众号 宽以KUANYI

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